Walka o życie to walka o dostęp do nowoczesnych terapii

Notowała: Małgorzata Konaszczuk

Hematoonkologia w dużej mierze zajmuje się nowotworami rzadkimi. Postęp dokonujący się w medycynie sprawił, że również u osób chorych na mielofibrozę, szpiczaka mnogiego czy chłoniaka Hodgkina można dziś zastosować terapie spersonalizowane, opracowane dzięki wykorzystaniu badań nad ludzkim genomem. Czy nasz system opieki zdrowotnej nie nadąża za tym postępem?

Na łamach „Pulsu Medycyny” przedstawiliśmy (za „Głosem pacjenta onkologicznego”) historię Marzeny Erm, chorej na chłoniaka Hodgkina, która dzięki determinacji zgromadziła środki na swoją terapię (średni koszt terapii to 300-350 tys. złotych). Przejęci jej przypadkiem, zapytaliśmy grono ekspertów w ramach platformy dyskusyjnej „Dialog dla Zdrowia”, czy można coś zrobić, aby pacjent, który walczy o życie, nie musiał toczyć walki o dostęp do terapii.

Na zaproszenie redakcji odpowiedzieli: prof. dr hab. n. med. Jerzy Hołowiecki, przewodniczący Polskiej Szkoły Hematologii działającej pod patronatem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, dr n. med. Wanda Knopińska-Posłuszny, ordynator Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie, dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes AOTMiT, Szymon Chrostowski, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych oraz pacjenci onkologiczni: Sybilla Berwid-Wójtowicz, Bartłomiej Hebda, Marzena Erm.

Prof. Jerzy Hołowiecki: Nowo-twory hematologiczne, takie jak białaczki czy chłoniaki mogą u poszczególnych osób mieć całkiem różny przebieg. Dzięki coraz dokładniejszym metodom badania wiemy, że pod tą samą, ustaloną przed laty nazwą, kryją się różne podtypy chorób. Mogą one mieć początkowo podobne objawy kliniczne, chociaż ich uwarunkowanie genetyczne i molekularne jest zróżnicowane. Są więc w gruncie rzeczy innymi chorobami, o odmiennym rokowaniu i przebiegu. Trzeba zatem dysponować coraz bardziej skomplikowanymi metodami diagnostycznymi, aby odpowiednio dobrać leczenie.

Moim zdaniem, w Polsce jest systematyczna, choć powolna poprawa poziomu i możliwości leczenia. To dotyczy organizacji, dostępności różnych nowoczesnych sposobów rozpoznawania i leczenia. Mamy nawet takie „wyspy sukcesów”, które są potrzebne, bo to poprawia samopoczucie i mobilizuje innych do tego, żeby też coś zrobić. Wymienię tu polską grupę białaczkową — PALG, działającą od ponad 30 lat, Polską Grupę Badawczą Chłoniaków i Polską Grupę Szpiczakową, która kilka dni temu obchodziła 10-lecie. Lekarze starają się zrobić wszystko, aby pomóc chorym, ale wiemy, że pacjenci borykają się z poczuciem krzywdy i bezsilności.

Marzena Erm: Myślę, że moja historia może być podobna do historii wielu innych pacjentów. Jestem chora na chłoniaka Hodgkina. Pierwsze objawy choroby miałam rok przed diagnozą, tj. w 2010 r. W 2011 roku zostałam zdiagnozowana. W moim przypadku zlekceważono pierwsze objawy. Przez rok nie miałam wykonanych badań RTG ani morfologii. Nietypowym objawem był ból ręki po spożyciu alkoholu. Często bolą węzły chłonne, ale nie jestem jedyną pacjentką, która tego doświadcza. Po wypiciu choćby najmniejszej ilości alkoholu, nawet po kilku kroplach ajerkoniaku w lodach czułam tak potworny ból ręki, jakbym uderzyła łokciem we framugę drzwi. Oczywiście chodziłam z tym do lekarza, bo to przybierało już taką formę, że płakałam z bólu. Lekarz pytał, która ręka boli, a gdy mówiłam, że prawa, to radził, by pić na drugą rękę. Taka była diagnoza. W pewnym momencie sama uznałam, że jestem hipochondryczką, bo miałam dużo dolegliwości, a każdy się z tego śmiał. Na przykład bardzo intensywnie swędziała mnie skóra i trwało to prawie rok. Zapisywałam, kiedy co mi się dzieje, kiedy najbardziej swędzi, kiedy kaszlę, kiedy gorączkuję, kiedy mnie boli ręka. Znajomi myśleli, że wpadłam w paranoję. I dopiero gdy przez przypadek poszłam do innego lekarza rodzinnego, bo mój był chory, ta lekarka od razu, na pierwszej wizycie, jak jej przedstawiłam objawy, powiedziała, co to może być. Użyła określenia „ziarnica”, co dla mnie brzmiało niewinnie, jak grzybica, więc oceniłam, że pewnie to nic poważnego.

Prof. Jerzy Hołowiecki: Choroba Hodgkina może mieć różny przebieg. Znani medycy wiedeńscy pisali już ponad sto lat temu, że jest to dziwny nowotwór. Ma wiele cech stanu zapalnego, inaczej się rozprzestrzenia, a jego przebieg bywa falisty z okresowymi zaostrzeniami. W 70-75 proc. uzyskujemy wyleczenie i mam wielu takich pacjentów, którzy dawno zapomnieli o chorobie. Natomiast te 20-25 proc. to są trudniejsze przypadki. Początkowo objawy są podobne, ale choroba upor-
czywie nawraca, gdyż jej przyczyną są najpewniej inne zmiany genetyczno-molekularne i inne cechy osobnicze. Zmusza to do wynajdywania coraz to nowszych sposobów leczenia — drugiej i kolejnych linii.

Marzena Erm: Po zrobieniu RTG okazało się, że mam guza w śródpiersiu wielkości 10 na 8 centymetrów. Badania morfologiczne też nie wyszły dobrze, więc zostałam skierowana na oddział. Zaczęłam chemioterapię. 4 lata się leczyłam według schematów BEACOPP, ABVD, miałam radioterapię śródpiersia. Po trzecim autologicznym przeszczepie szpiku miałam całkowitą remisję. To była moja pierwsza remisja. Ale pojawił się nawrót choroby. Wtedy zastosowano brentuksymab vedotin i przez rok jego przyjmowania miałam całkowitą remisję. Trzeba było przyjąć osiemnaście dawek, ja przyjęłam szesnaście, bo miałam mieć allogeniczny przeszczep szpiku od dawcy niespokrewnionego. Dwa dni przed przeszczepem został on odwołany z powodu braku kontaktu z dawcą. Niestety, półtora miesiąca temu dowiedziałam się, że pojawiła się wznowa w okolicy miednicy. Po radioterapii mamy zobaczyć, czy będę miała całkowitą remisję.

Prof. Jerzy Hołowiecki: Komórki Hodgkina mają znacznik — glikoproteinę CD30 i od lat mieliśmy nadzieję na stworzenie leku, który trafiałby w ten cel, ale to się nie udawało. W innych chłoniakach, tzw. nieziarniczych, takim znacznikiem jest inna glikoproteina — CD20, dla której wynaleziono przeciwciało i ono święci triumfy w ostatnich dziesięcioleciach. Po latach intensywnych badań udało się wreszcie stworzyć lek trafiający w komórki Hodgkina. Jest on jednak znacznie bardziej skomplikowany, gdyż samo przeciwciało przeciw CD30 nie jest skuteczne. Dopiero przeciwciało sprzężone z auristatyną, będącą trucizną dla komórki, okazało się takim „pociskiem”, który sam naprowadza się na cel i go niszczy.

Lek jest bardzo inteligentnie skonstruowany. Przyczepia się do komórki Hodgkina, gdyż przeciwciało pasuje do znacznika CD30. Komórka nowotworowa wciąga przyklejoną do niej cząstkę leku do swojego wnętrza i wtedy oddzielana zostaje trucizna — auristatyna, która zabija chorą komórkę. W dodatku połączenie między przeciwciałem i trucizną zostało tak skonstruowane, że trucizna uwalnia się powoli, nie nagle. Gdyby uwalniała się nagle, to występowałaby duża toksyczność. Tak skonstruowana jest cząstka leku o nazwie brentuksymab vedotin. Wchodzi on do komórki Hodgkina i powoli uwalnia substancję, która niszczy nowotwór, ale nie daje silnych objawów ubocznych. Jest to więc lek, którego wynalezienie po latach pracy wielu badaczy zasługuje na miano osiągnięcia na miarę przełomu.

Należy jednak wyjaśnić, co rozumiemy pod hasłem przełom, jeśli chodzi o leczenie brentuksymabem vedotin. To nie jest lek, który człowieka, który go zdobędzie, całkowicie wyleczy. On doprowadza chorobę oporną na znane dotąd sposoby leczenia do stanu remisji. Porównując stan choroby do rewolucji w jakimś kraju, można by powiedzieć, że remisja to przywrócenie na pewien czas porządku. Daje to szansę, aby pomyśleć, co możemy zrobić, żeby ten porządek utrzymać na stałe. Brentuksymab vedotin może dać remisję, ale po pewnym czasie może utracić skuteczność u danego pacjenta. Nie należy jednak popadać w skrajność i mówić, że to nie jest dobry lek, bo nie wyleczył trwale. Choroba rozwija bowiem z czasem nowe mechanizmy oporności. Mówiąc inaczej, brentuksymab vedotin daje okres remisji, który stanowi szansę na ustabilizowanie choroby i jej wyleczenie przez zastosowanie innych jeszcze metod, np. transplantacji komórek krwiotwórczych, która jest nieskuteczna bez wcześniejszego uzyskania remisji. Rolą brentuksymabu jest zredukowanie masy guza w sytuacji, gdy inne leki nie pomagają, bo działa w inny sposób. Daje punkt wyjścia do dalszego leczenia.

Bartłomiej Hebda: Mój przypadek był trochę inny, ponieważ lekarz rodzinny od razu wysłał mnie do laryngologa, gdy zobaczył u mnie objawy grypy. Laryngolog zauważył powiększone węzły chłonne, zlecił RTG i morfologię i zostałem wysłany na konsultację do onkologa. Następnie znowu trafiłem na oddział laryngologii, gdzie pobrano mi wycinek i po 2 tygodniach dostałem wynik. Cała procedura rozpoznania choroby trwała około miesiąca. Mam chłoniaka Hodgkina 4 stopnia. Jestem po wielu kursach leczenia pierwszego rzutu, po dwóch autologicznych przeszczepach, dwóch kursach leczenia drugiego rzutu brentuksymabem, ale po 4. dawce pojawiła się progresja.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Państwo mieliście stosowany brentuksymab vedotin ze środków pozapaństwowych. Pan nie dostał go wcześniej, choć powinien, bo nie było leku, ale choroba postępowała.

Bartłomiej Hebda: Otrzymałem 2 kursy kombinacji lekowej. W przebiegu choroby pojawiło się u mnie powikłanie na płucu, musiałem mieć usunięty dolny jego płat. Potem wystąpiła progresja i dostałem chemioterapię mobilizującą…

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Ale miał pan jakąś odpowiedź przed przeszczepem?

Bartłomiej Hebda: Tak, miałem.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Generalnie właśnie wznowa po autoprzeszczepie jest wskazaniem do podania tego leku. A pani Marzena, w którym momencie otrzymała pani brentuksymab vedotin?

Marzena Erm: Po pierwszym autoprzeszczepie miałam progresję choroby. Później otrzymywałam kolejne dawki chemioterapii, a następnie miałam przeszczep tandemowy, czyli 2 autologiczne przeszczepy. Po tym trzecim miałam całkowitą remisję. Po kilku miesiącach miałam lekką wznowę. Wtedy został włączony brentuksymab vedotin.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: A powinien być zastosowany wcześniej. Postarajmy się to usystematyzować. Są różne stopnie zaawansowania tej choroby. Często, tak jak u pani Marzeny, wynika to z tego, że choroba długo nie jest rozpoznawana, z różnych przyczyn. Leczenie standardowe, tzw. złoty standard, to schemat ABVD. Schematu MOPP nikt już nie stosuje, nie tylko ze względu na powodowanie bezpłodności pacjentów, ale przede wszystkim zwiększone ryzyko zachorowania na ostre białaczki wtórne, które źle poddają się leczeniu i często to one, a nie chłoniak Hodgkina są przyczyną śmierci pacjenta.

Mamy cztery stopnie zaawansowania choroby, w zależności od tego, czy zajęta jest jedna grupa węzłowa, czy kilka grup, czy zmiany są po obu stronach przepony, czy zajęte są narządy pozalimfatyczne. W Polsce jest mniej niż 1000 rozpoznań tego nowotworu rocznie. Średnio 70-80 proc. pacjentów uzyskuje tzw. remisję hematologiczną po zastosowaniu pierwszej linii leczenia (bądź tego schematu w połączeniu z radioterapią przy mniejszych stopniach zaawansowania nowotworu). Dwie trzecie z tych 70-80 proc. pacjentów może mieć różne skutki wtórne po latach, ale właściwie zapomną o swojej chorobie, czyli można powiedzieć, że są wyleczeni.
Oczywiście, o wyleczeniu możemy mówić po upływie kilku lat bez nawrotów, bo remisja to nie jest wyleczenie, lecz cofnięcie się objawów choroby. Uważa się, że w przypadku chłoniaka Hodgkina musi minąć pięć lat bez nawrotu, by można było powiedzieć, że pacjent jest wyleczony z choroby. Czyli z tych 70 proc. pacjentów, tj. 700 osób u około 450-500 nie ma nawrotu czy oporności na leczenie. U 30 proc. pacjentów niestety brak jest pełnej odpowiedzi na pierwszą linię leczenia i wtedy zaczynają się problemy. Myślę, że oboje państwo byliście w takiej sytuacji. W przypadku 10 proc. pacjentów (około 100 pacjentów rocznie) występuje pierwotna oporność na leczenie. Co musimy wtedy zrobić?

Wtedy stosujemy tzw. chemioterapię drugiego rzutu, czyli cykl ESHAP czy DHAP. Lekiem o dużej skuteczności jest gemcytabina, która stała się bardzo tania, a wyjściowo kosztowała ponad 3500 złotych za 1 ampułkę. Jest stosowana w drugiej linii chemioterapii — krótkiej i dosyć intensywnej. Pacjenci, którzy reagują na leczenie (są chemio-
wrażliwi), mają wskazania do wykonania autotransplantacji komórek progenitorowych jako konsolidacji leczenia 2 linii. To jest jedno z głównych wskazań do transplantacji w chłoniakach — chemiowrażliwa wznowa choroby.

Obserwacje wykazują, że po autoprzeszczepie 50 proc. pacjentów z chemiowrażliwą wznową będzie miało długotrwałą remisję (sama chemioterapia daje 30 proc. wyleczeń). Mówimy o wznowie, bo w pierwszej remisji nie ma wskazania do przeprowadzenia autotransplantacji w tej chorobie. Problem jest wówczas, jeżeli pacjent nie jest chemiowrażliwy, jest oporny na leczenie bądź następuje nawrót po autotransplantacji.

W 2011 r. w Stanach Zjednoczonych został zarejestrowany brentuksymab vedotin (o nazwie handlowej Adcetris), a w 2012 r. dokonano jego warunkowej rejestracji w Europie. Warunkowej nie dlatego, że lek jest nieskuteczny, bo w grupie pacjentów z chłoniakiem Hodgkina opornych na leczenie i z wznowami po autotransplantacji (czyli grupie beznadziejnej z punktu widzenia rokowania) daje odpowiedź u ponad 70 proc. chorych, w tym u części są to odpowiedzi długotrwałe. Warunkowa rejestracja była dlatego, że oparto ją na badaniu II fazy, a III fazy już nie będzie, ponieważ wszyscy uznali skuteczność tej terapii.

Słyszałam tutaj o dramatycznych sytuacjach związanych z próbą zastosowania tego leku w Polsce. On wpadł u nas w „dziurę prawną”. To jest lek stosunkowo nowy, opracowywany przez 20 lat, bo trzeba było skonstruować skomplikowaną cząsteczkę i terapia tym preparatem jest droga. Brałam udział w kilku badaniach z użyciem cząsteczek anty CD30 w chłoniaku Hodgkina, także anaplastycznym, które nie wyszły poza sferę badań klinicznych, np. z powodu toksyczności.

Prof. Jerzy Hołowiecki: Brentu-ksymab vedotin ma inny sposób działania niż dotychczas stosowana chemioterapia w chorobie Hodgkina. Pozwala uzyskać remisje w sytuacji, gdy inne leki zawodzą, ale trzeba znaleźć sposób na utrwalenie tej remisji na miarę „wyleczenia”. Dla silniejszych biologicznie pacjentów mogą to być różne formy transplantacji komórek krwiotwórczych. Dla innych — kojarzenie tego leku z innymi tradycyjnymi lub nowymi lekami, takimi jak blokery receptorów programowanej śmierci komórki. Możliwe jest też stosowanie jakiejś formy leczenia podtrzymującego, zapobiegającego nawrotom. Niestety, wprowadzanie nowych form leczenia nie jest łatwe, bo są różne, coraz bardziej złożone prawne i administracyjne ograniczenia, niekiedy konieczne, ale to powoduje dłuższe oczekiwanie na nowe leki i strategie.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-
ny: Warunkiem wprowadzenia nowego leku jest to, że wykazuje on skuteczność w monoterapii w dużym odsetku pacjentów. Nie ma więc wątpliwości co do skuteczności jego działania. Warunkowość rejestracji brentuksymabu vedotin, jak wspomniałam, polegała na braku sprawdzenia tego leku w badaniach III fazy. Natomiast w badaniu II fazy uczestniczyli pacjenci, dla których nie było już innej terapii — od 2 linii poprzedniego leczenia do 5-6, a nawet 8. W Polsce lek został wprowadzony w 2013 r., kiedy nie można go było już zastosować w ramach refundowanej chemioterapii niestandardowej, której już nie mamy. Trzeba w związku z tym iść inną drogą i jakiś dostęp do leku dla tych pacjentów zapewnić. Możemy i powinniśmy dokonywać u nich przeszczepów, ale to nie jest terapia na całe życie, doprowadzająca do wyleczenia. Przy zastosowaniu brentuksymabu vedotin było ponad 60 proc. odpowiedzi utrzymujących się przez 4 lata obserwacji. W grupie opornej na leczenie to są bardzo dobre wyniki.

Prof. Jerzy Hołowiecki: W ostat-
nich tygodniach została opublikowana w najwyżej notowanym czasopiśmie „The Lancet” praca pt „Brentuximab Vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkins lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA); a randomised, double-blind, placbo-controlled, phase 3 trial”. To było badanie przeprowadzone w wielu ośrodkach na świecie, ze znaczącym udziałem polskich klinik. Wykazaliśmy, że jeżeli po autoprzeszczepie wykonanym w nawrotowym lub opornym chłoniaku Hodgkina podamy do 16 dawek brentuksymabu vedotin, to bardzo znacznie wydłużamy czas trwania remisji i zmniejszymy prawdopodobieństwo nawrotu. Obserwujemy nadal naszych pacjentów, ciesząc się razem z nimi. 3-letni czas obserwacji jest jeszcze za krótki, aby podać liczbowe wskaźniki określające całkowite wyleczenie. Natomiast już w tej chwili można stwierdzić, że pacjenci, którzy dostali brentuksymab vedotin mają przynajmniej dwukrotnie lepsze przeżycie bez nawrotu niż w ramieniu badania, w którym po autoprzeszczepie pacjent dostawał placebo, tzn. coś, co nie było lekiem, tylko jego imitacją. Było to podwójnie zaślepione badanie i ani my, ani pacjent nie wiedział, co dostaje. Trzeba dodać, że gdy było podejrzenie nawrotu, organizator badania natychmiast ujawniał, co chory dostawał i jeżeli to było placebo, to choremu przysługiwało natychmiast leczenie prawdziwym lekiem, zwykle z dobrym efektem.
Dodam, że znamy takie sytuacje, w których brentuksymab vedotin umożliwił przygotowanie chorego do leczenia przeszczepem komórek krwiotwórczych od innego człowieka (alloprzeszczepem). Nazywamy to pomostowaniem. Chodzi o to, że żaden przeszczep się nie uda, kiedy komórek chłoniakowych jest jeszcze za dużo. Trzeba wcześniej sprowadzić ich liczbę blisko przysłowiowego zera. Podobnie autoprzeszczepy — jeżeli są przeprowadzane bez remisji, to się nie udają. Można powiedzieć, że przeszczep przeszczepowi nierówny. Pacjent musi być tak przygotowany, że choroby nie da się ujawnić rutynowymi metodami. Wtedy możemy liczyć na wyleczenie. Tu widzę dużą rolę brentuksymabu i sądzę, że koszt jego zastosowania będzie usprawiedliwiony, zwiększy skuteczność przeszczepu i szansę na wyleczenie chorego.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-
ny: Na potwierdzenie słów pana profesora dodam, że w chłoniaku Hodgkina i innych chłoniakach, gdzie jest odpowiedź na leczenie i są autoprzeszczepy — na efekt poprzeszczepowy wpływał stopień uzyskanej remisji przed przeszczepem, co zostało udowodnione w wielu badaniach.

Prof. Jerzy Hołowiecki: Za 2 tygodnie na kongresach w Europie i w USA będą przedstawione kolejne analizy badania, o którym mówimy, bo to badanie „żyje”, pacjenci są nadal obserwowani i wyciągane są kolejne wnioski. Ostatnia analiza dotyczy 3 podgrup: najwyższego ryzyka, tzn. z opornością pierwotną, grupy z wczesnym nawrotem — przed upływem 12 miesięcy po leczeniu i grupy z nawrotem po 12 miesiącach. Okazuje się, że brentuksymab vedotin daje statystycznie znamienną korzyść we wszystkich podgrupach, ale jest ona szczególnie ważna w grupie najwyższego ryzyka.

Sybilla Berwid-Wójtowicz: Już 2 lata mam remisję choroby. Zanim ją zdiagnozowano, prowadziłam aktywny tryb życia i nie miałam żadnych objawów. Przypadkiem „wyskoczył mi” węzeł nadobojczykowy, dzień później RTG klatki piersiowej wykazał, że mam guza wielkości 9 x 3 x 6 cm, nie mając żadnych objawów. Nie był to chłoniak Hodgkina, chociaż w pierwszej opinii usłyszałam: „Ma pani taką zmianę… Zważywszy pani wiek, to prawdopodobnie chłoniak Hodgkina, ale proszę się nie denerwować. To jest świetnie lecząca się choroba”. Prawdę mówiąc, przez następny miesiąc funkcjonowałam z marzeniem, że to jest właśnie chłoniak Hodgkina, który tak świetnie się leczy i ma najlepsze wyniki statystyczne. Po moich studiach biologicznych uważałam, że nie ma lepszych kłamstw niż statystyka, w którą wierzyłam bardzo silnie. Okazało się, że był to chłoniak szarej strefy typu mieszanego. Dopiero po drugiej biopsji bezpośrednio z guza wyniki histopatologiczne były na tyle jednoznaczne, że podjęto terapię od początku dostosowaną do mnie. Miałam leczenie w schemacie łączącym chemioterapię dedykowaną ziarnicy i chłoniakom nieziarniczym wraz z immunoterapią (R-CHOP, 3 kursy). Potem zastosowano schemat do pobrania komórek macierzystych, po których niestety PET wykazał słabą aktywność mojego guza. To zadecydowało o dalszej radioterapii i autoprzeszczepie. 3 i pół kursu R-ABVD, potem autoprzeszczep, następnie radioterapia — wszystko w pierwszej linii. Niestety, mam zarówno CD20, jak i CD30, więc jeżeli moja remisja nie będzie się przedłużać, interesuje mnie temat dostępności brentuksymabu vedotin.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-
ny: Zgodnie z zaleceniami, staramy się leczyć według standardów, które chcielibyśmy utrzymać na poziomie przynajmniej średnioeuropejskim. I właśnie w momencie, kiedy jest wznowa choroby i oporność na dotychczasową terapię, pojawia się ta szara strefa w leczeniu, ze względu na brak dostępności leku, który jest zarejestrowany do stosowania na tym etapie w tym rozpoznaniu. Wybiera się więc inne rodzaje chemioterapii. Koszty leczenia według kolejnych linii, koszty powikłań oraz koszty społeczne są sumarycznie wyższe niż wydatki na lek, który daje szansę na uzyskanie trwałej odpowiedzi. Wśród zaktualizowanych zaleceń, które będą wydane, jest punkt: „Niejasności dotyczące poszczególnych jednostek chorobowych w onkohematologii”. To właśnie przy chłoniaku Hodgkina pojawia się kwestia braku dostępności leku, który jest zarejestrowany w innych krajach do leczenia określonych postaci opornych i nawrotowych.
Część młodych, dwudziestoparoletnich pacjentów, nawet po autoprzeszczepie i otrzymaniu brentuksymabu vedotin może zapytać: „Czy ja będę wyleczony?”. I uczciwy lekarz powie, że nie ma na to żadnej gwarancji. Na dalsze pytanie: „Czy jest metoda, dzięki której mógłbym zostać całkowicie wyleczony?”, uczciwy lekarz musi powiedzieć prawdę — obecnie taką szansę daje przeszczep allogenicznego szpiku. Wprowadza on nowe siły obronne do organizmu, ale jest to technologia nieuchronnie połączona z ryzykiem zabiegu, może jednak wyleczyć. Taka jest uczciwa odpowiedź.
Wtedy należy wyjaśnić pacjentowi wszystkie możliwe powikłania. Przeszczep allogeniczny w leczeniu chłoniaka Hodgkina długo nie mógł się przebić. Uważano, że za małe są efekty, a za dużo powikłań. Jednak przeszczep tylko wtedy się powiedzie, gdy jest dobra remisja. Należy wykorzystać moment, kiedy choroba nie jest aktywna. Tu widzę przyszłość leczenia pomostowego, żeby przygotować chorego do transplantacji allogenicznej szpiku.

Dr Wojciech Matusewicz: Spójrzmy na wskazania zawarte w charakterystyce produktu leczniczego dla substancji brentuximab vedotin. Lek dostał nowe pozwolenie na użytkowanie w Unii Europejskiej w 2014 roku. Jest on wskazany do leczenia dorosłych pacjentów. Jednak w populacji po 65. roku życia wyniki są nadal nieprzekonywające, nie ma dobrych badań potwierdzających jego skuteczność. Na pewno lek nie jest wskazany do stosowania poniżej 18. roku życia. Najbardziej skuteczny jest w grupie pacjentów dorosłych z nawrotowym lub opornym na leczenie chłoniakiem ziarniczym CD30+ i po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych szpiku lub po co najmniej dwóch wcześniejszych terapiach, gdy ASCT lub wielolekowa chemioterapia są nieskuteczne. Lek ten jest też wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów po 18. roku życia z nawrotowym lub opornym na leczenie chłoniakiem anaplastycznym z dużych komórek.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Mamy rejestrację, mamy ChPL, nie mamy refundacji.

Dr Wojciech Matusewicz: Rejestracja nigdy nie równa się refundacji. Nie wszystko, co jest zarejestrowane, musi i powinno być refundowane. Program lekowy z tą substancją w tym wskazaniu był oceniony dużo wcześniej, przed ostateczną rejestracją. Rekomendacja była negatywna z uwagi na warunkową rejestrację, przed zakończeniem III fazy badań. Nie było wówczas twardych dowodów na skuteczność i pełnych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tego leku. Jeszcze raz powtórzę, AOTM oceniał lek, gdy był on zarejestrowany warunkowo.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Ale w 2012 r. obowiązywały te same wskazania, tylko wydaje się, że tutaj zostało wylane dziecko z kąpielą, ze względu na dodatkowe wskazanie poniżej 18. roku życia. Ale wtedy odrzucenie programu terapeutycznego, jeżeli się nie mylę, było spowodowane głównie ceną tego leczenia.

Dr Wojciech Matusewicz: Skutki finansowe są niezwykle ważne przy ocenie technologii medycznych, ale nie tylko. W przypadku terapii tym lekiem były zastrzeżenia głównie kliniczne. My, oceniając daną technologię medyczną, patrzymy też, jak jest ona traktowana i oceniana w świecie. Na przykład w Ameryce w 2012 r., po rejestracji lek ten wszedł na listę leków, które wymagają wybitnego monitorowania z uwagi na to, że były doniesienia, iż powoduje bardzo ostre uszkodzenie mózgu wywołane uaktywnieniem się wirusa JC. Niestety, nosicielstwo tego wirusa w populacji wynosi nawet 70 proc. Do tej pory w USA lek jest monitorowany pod tym kątem. W agencji w Australii w 2014 r. lek dostał pozytywną rekomendację kliniczną, natomiast pod kątem ekonomicznym został zaopiniowany negatywnie.

Chcę zauważyć, że 90 proc. chorób hematologicznych to choroby rzadkie i ultrarzadkie. Prawie wszystkie stosowane w tych chorobach leki to tak zwane leki sieroce, które często podlegają szybszej rejestracji przez EMA, bez III fazy badań klinicznych, wobec czego świadomość ich skuteczności i bezpieczeństwa jest mała. Niestety, leki sieroce są w większości bardzo drogie. W tej chwili, jeśli chodzi o hematologię, mamy 8 programów lekowych, m.in. leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem, leczenie szpiczaka bortezomidem, programy dotyczące przewlekłej białaczki szpikowej, hemofili, małopłytkowości, chłoniaków nieziarniczych (dzisiaj dostałem zlecenie na bendamustynę we wskazaniach off-label w chłoniakach nieziarniczych i revlimid w nawrotowych postaciach szpiczaka mnogiego).

Przy wydawaniu rekomendacji nie można zapomnieć o aspekcie ekonomicznym i konsekwencjach dla systemu opieki zdrowotnej, bez względu na to, czy jest to lek sierocy, czy nie. Zgodzę się jednocześnie, że do leczenia substancją berntuximab vedotin kwalifikowałoby się ok. 100 osób w Polsce, a więc mała populacja. Wydaje się, że może przyszedł czas na ponowną ocenę tego leku przez Agencję. Warto również oczekiwać, że firma w ramach refundacji zaproponuje pewien RSS — instrument podziału ryzyka związany z finansowaniem tego leku.

Szymon Chrostowski: My jako Koalicja Pacjentów Onkologicznych jesteśmy bardzo zainteresowani tym lekiem i od wielu miesięcy prowadzimy tę sprawę. Wniosek został złożony i utknął. Problem z procesem refundacyjnym w naszym kraju polega na tym, że firmy często nie otrzymują żadnej odpowiedzi na złożone pisma. Powoduje to, że nie mogą złożyć dodatkowych dokumentów. Nie wiedzą, w jaki sposób się poruszać w tym systemie.

Dr Wojciech Matusewicz: Myślę, że cały proces refundacyjny jest dobrze opisany i znany zainteresowanym. Trwa 180 dni, w uzasadnionych przypadkach dłużej, z czego 60 dni przysługuje Agencji. Ocena Agencji kończy się rekomendacją, która liczy od 10 do 30 paru stron. I trzeba je czytać od początku do końca, bo nawet jeżeli piszę, że rekomendacja jest negatywna, to dalej często wskazuję, jakie warunki, zwłaszcza finansowe, muszą być spełnione, żeby oceniana technologia była refundowana; lek, o którym rozmawiamy, jest tego dobrym przykładem.

Sybilla Berwid-Wójtowicz: Ja pracuję w trochę innej branży, w dużej firmie, w której są różne procedury i przyznam się, że słysząc teraz, iż pewne dokumenty zostały złożone, do pana nie dotarły, pacjenci nie mają odpowiedzi, firma też nie ma odpowiedzi, to gdybym tak pracowała, wyciągnięto by wobec mnie konsekwencje. Albo jesteśmy poważni dorośli i funkcjonujemy według ściśle określonych zasad, mamy jakieś prawo, którego wszyscy przestrzegamy, albo zachowujemy się jak dzieci, nie przychodzimy na spotkania i jesteśmy po prostu niepoważni, a funkcje, które pełnimy, powierzono nam przez przypadek. Bo przyznam się szczerze, że jestem wstrząśnięta tą sytuacją.

Dr Wanda Knopińska-Posłusz-ny: Rozumiem, że zmiany od dzisiaj nie są fizycznie i prawnie możliwe. Przyznam jednak, że chłoniaki, również Hodgkina to moja zawodowa miłość i robimy wiele, żeby załatać tę dziurę terapeutyczną dla pacjentów, którzy są oporni na leczenie. Ale skończyły się nam już możliwości łatania tych dziur i wyczerpała się cierpliwość środowiska medycznego. Również dlatego, że to są nasi pacjenci i jak mówimy o empatii, to tę empatię wykazujemy. Natomiast jako lekarze nie mamy żadnego narzędzia, możemy jedynie wspomagać państwa merytorycznie, także poprzez dostęp do konsultanta krajowego. To jest cały problem, który dzięki takim jak obecnie spotkanie, zostanie rozwiązany. Chociaż spotkań odbywa się w różnych sprawach dużo, ale ta sprawa jest naprawdę paląca, dlatego że nie można — zgodnie z Konstytucją RP — pozbawiać pacjentów prawa do leczenia, które, jak sam pan prezes AOTMiT powiedział, ma dziś jasno określoną skuteczność.

Dr Wojciech Matusewicz: Zapewniam panią doktor, że empatii Radzie Przejrzystości i prezesowi AOTMiT nie brakuje. Poruszamy się w granicach prawa i liczymy też na dobrą wolę producentów.


Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Kalendarium

« » styczeń 2017
PnWtŚrCzPtSbN
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5